近年来，浙江省金华市持续探索建立管用高效的医保支付机制，在国内先行先试多元复合式支付方式改革，运用数字赋能，探索出总额预算管理下，住院按DRG病组点数支付、门诊按人头包干结合APG（门诊病例分组）点数支付的医保支付方式闭环改革模式，实现了医、患、保三方共赢。改革至今已为群众减轻费用负担4.1亿元，节约医保基金10.21亿元。

建立闭环支付管理机制

充分协商，精准定价。运用DRG、APG技术，对金华历史上海量的群众就医数据进行分析，按照临床过程相似、资源消耗相近的规则，经过与定点医疗机构充分协商谈判，并根据运行中的实际情况不断动态优化分组。

目前，金华市共形成1006个住院病组、2092个门诊病组。依据各病组历史平均费用，形成病组合理支付标准，变粗放定价为精细定价，引导定点医疗机构因病施治、减少浪费。

精细管理，再造流程。一是推行区域总额预算，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整等因素，合理确定下一年度统筹区的医保基金总额预算。根据预算，以统筹区为一个整体预算单位合理分配住院及门诊预算额度。

二是运用点数来计量医药机构的年服务量。定点机构收治患者时，每一个住院病例或门诊服务都会被分入相应的病组，从而获得医保支付的病组点数。医保经办机构按照“点数法”支付医保基金。

三是医疗费用实行月度预付、年度清算。月度预付额以上年度同比支付额，结合当月服务量为依据进行确定，并按季召开基金运行分析会，全过程指导医疗机构控制成本、优化服务，实现医保基金支出合理可控。

精准研判，动态调整。医保部门根据医保基金年度支出增长率，在年底进行医保基金决算和清算时，对于确因政策变动、疾病暴发等客观因素导致医保基金支出发生重大变动的，医保基金总额预算给予合理调整，如近几年对国家谈判药品支出追加医保基金6919万元。

同时，基于新的付费方式，医保部门加强医保基金运行分析，动态监测参保人数，以及医保基金收支、当期结余、累计结余等指标，对异常情况及时预警，适时对预算进行动态调整，保障医保基金安全运行。

建立激励约束考评机制

强化激励约束机制。建立医保基金“结余留用、合理超支分担”考核激励机制，医保基金年度清算出现结余或超支的，在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。金华市留用和分担的比例由试点初期的85%提高到目前的95%，激励定点医药机构合理控费，优化收入结构。

探索医疗服务评价机制。一是开展DRG点数付费评价。从组织管理和制度建设、病案质量与目录管理、服务能力、行为规范、质量管理、资源使用效率、DRG费用控制、指令性任务完成情况等八个方面对医疗机构进行评价，促进医疗机构规范医疗服务行为，激发医疗机构合理控费的内生动力。

二是开展门诊参保人健康评估指数研究，探索以健康为导向的医保支付激励机制。全市2021年各类门诊人均及次均费用均呈现下降趋势，次均住院费用比2016年下降184元，实现了患者、医院、医保三方共赢。

建立人头包干机制，促进基层机构加强健康管理。以门诊支付方式改革为抓手，通过运用大数据分析方法，综合参保人员就医的历史平均费用及性别、年龄、健康状况等因素，分类确定不同人群的统筹基金人头额度。签约人员的普通门诊、慢性病种门诊的人头额度包干给签约医疗机构（医共体），促进基层医疗机构（医共体）加强签约服务和健康管理。

改革后，2021年全市户籍人口签约率为47.01%，较改革前提高5.43个百分点；重点人群家庭医生签约率达90.37%，较改革前提高8.98个百分点。2021年全市按人头包干管理的门诊费用，三级、二级医疗机构费用占比均有所下降，基层医疗机构费用占比不断上升，促进了分级诊疗。

建立严密基金监管机制

部门联动。金华市医保部门与公安、卫生健康、市场监管、中级人民法院、人民检察院等部门协同，建立基金监管联动工作机制。通过部门间信息互通、结果互认、力量叠加的“大监管”工作格局，不断提升医保基金监管能力和水平。

大数据赋能。以医保智能监控国家示范点建设为契机，构建全方位、全流程、全环节的医保智能监管体系。在国内率先建设DRG大数据监管平台，具备病案校验、反欺诈管理、大数据监控管理三项功能，对病案不合规、编码高低反套、分解住院等问题进行重点监管，实现对DRG付费全链条监管。

多元监控。升级医保智能审核平台，实现事前提醒—事中警示—事后分析监测闭环理。目前平台已运行67类规则，覆盖临床审核知识库444395条，系统平均审核响应耗时仅0.183秒，有效规范医疗机构的医疗服务行为。打造药店“云监控”系统、人脸识别系统，精准监管医保结算行为，严防冒名住院、保健品串换等问题。

文：浙江省金华市医保局党组书记周燕祥、副局长邵宁军

编辑：杨真宇 姜天一

校对：马杨

审核：徐秉楠 闫龑