医保按疾病诊断相关分组（DRG）付费正在全国推广。DRG以西医的诊断和手术名称进行分组，目前还没有成熟的中医诊断分组器，中医诊疗病例只能进入非手术组，其支付标准远低于西医的手术组，无法体现中医特色操作及治疗的价值。同时，当前的DRG分组及成本计算规则无法体现中医治疗的真实成本，挫伤了医疗机构开展中医诊疗的积极性。

将疗效与医保支付挂钩

以对骨折的治疗为例。中医会根据病人的实际情况，采用传统的手法复位、夹板固定等治疗方式，实现功能复位。与西医手术治疗相比，中医疗效没有明显差异，但中医传统疗法的收费项目价格较低，使用的检查、化验和药品较少，也不需要价格昂贵的钢板等手术内固定材料，医疗费用普遍低于西医手术组。但按照DRG分组规则，中医治疗骨折只能进入DRG非手术组，支付标准远低于西医手术组，这就产生了“同病、同效、不同价”的不合理现象，可能会诱导医疗机构倾向于开展更多的检查、治疗或减少中医疗法的使用，增加老百姓的就医负担的同时，也不利于中医药事业的发展。

为促进医保支付与治疗结果相挂钩，建立有利于改善服务质量、控制医疗费用的激励机制，“中医按疗效价值付费”应运而生。2021年，浙江省医保局为支持中医发展，对与西医具有相同疗效的中医传统技术予以政策倾斜，形成以中医治疗难易程度、疗效价值为主要内容的评价机制。兰溪市作为浙江省首个试点地区，遴选桡骨远端骨折等10个骨科病种，实施中医按疗效价值付费。

浙江省对以中医药治疗为主的病种进行差值补偿，是基于需求侧患者端的支付改革，是对DRG付费办法的完善，其基本思路是中西医同病同效同价，即同一病种，采用中医疗法若能达到与西医手术相同的疗效，则参照DRG的西医手术组标准按比例支付。

如，医疗机构对骨折病例实施中医疗法后，只要骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解，X线片复查达到功能复位或解剖复位标准，即可达到出院标准。医保则按照同病同效同价的支付原则，以手术组基准点数的75%来确定基准点数。这样的支付方式不仅为医保节省了25%的支出，也能让医院通过开展中医服务获得合理的医保支付。

患者少花钱 中医得发展

在各级医保和卫生健康行政部门的指导下，兰溪市改革试点工作迅速推进。改革当年，全市完成相关病种中医治疗214例，结算金额达135.91万元。患者不用手术，医保报销比例不受影响，人均自费费用减少近6000元，医疗机构相关病种实现了医保结余，取得了“患者少花钱、医院增收入、医保减支出、中医得发展”的多方共赢成效。其中，兰溪市人民医院的做法具有代表性。

兰溪市人民医院是县域内唯一一家三级乙等综合性医院。该院骨科是区域内创伤骨科的治疗中心，有脊柱、创伤、关节、手足外科、疼痛、康复6个亚专科，年均收治病人4300多人次，年均手术量近2500多台。医院相关科室在确保医疗质量和疗效不降低的前提下，以“中医按疗效价值付费”为契机推广中西医联合治疗，发挥医院资源优势和中医传统诊疗特色，满足群众需求。

为推动改革落地，医院临床科室组建“中医按疗效价值付费”工作指导小组，由分管领导牵头，骨科主任担任组长，骨科护士长担任副组长，医保办、医务科、骨科、中医科、疼痛和康复科等部门人员担任组员。该小组主要负责政策解读、制定院内考核办法和奖励标准等工作，确保相关改革在医院平稳落地。同时，医院相关职能部门还组织开展病例联合检查，进一步规范中医病案管理，为建立适合中医病种的医保付费管理体系做好数据准备。

随着医保信息化治理的推进，“按疗效价值付费”在操作层面和技术层面将更加完善。下一步，兰溪市人民医院将在市纪委指导下，在规范基金监管、推进清廉医保和清廉医院建设的同时，进一步探索中医循证与医保付费结合的有效路径。

文：浙江省兰溪市人民医院 周丽芳 孙里杨 何雅娟

编辑：姜天一 于梦非

校对：杨真宇

审核：徐秉楠 陈飞