浙江省金华市兰溪市自2019年开始启动医共体建设，县域内18家公立医疗机构组建两个医共体，分别由市人民医院和市中医院牵头。在紧密型医共体建设过程中，医保基金是联系各方利益的纽带，确保医保基金的安全性和可持续性，也是医共体健康发展之所需。兰溪市人民医院医共体在卫生健康和医保部门的指导下，实行了一系列医保精细化管理新举措，不断提高医共体的医保管理质量和医保基金使用效能。
实行网格化管理 开展自查自纠
为了加强医保管理，医共体组建了医保管理委员会、医保管理中心、科室医保管理联络员三级组织架构，实行网格化管理。其中，科室医保管理联络员人数达70余人，在医共体内实现了全覆盖。医共体细化考核标准、量化考核目标，每月对科室医保工作进行测评，测评结果与评优评先、职称评审、奖惩等挂钩，提高员工参与医保管理的积极性。在网格化管理的基础上，医共体制定了医保管理、服务收费等18项制度，并且每2年修订一次，不断优化参保人就诊、报销等流程，改善患者就医体验。
医共体还以医保行业自律建设为抓手，将“医保基金规范使用”列入清廉医院建设重点项目。在当地医保部门的指导和协助下，医保管理中心联合监察、医务、护理、财务、采购、信息等部门和临床专家组，常态化开展医共体范围内的自查自纠，以规范医疗和收费行为，保障参保人权益。
加强管理研究 创新培训模式
2022年，由医保管理中心申报的“基于DRG（疾病诊断相关分组）支付方式改革下的县域医共体医保精细化管理”研究课题成功入选金华市级公益性技术应用研究项目。该课题针对县域医保基金外流严重、基层医院医保工作多头管理、医院医保管理智慧化建设滞后、专业人员缺乏的现状，对医共体的医保同质化管理、DRG绩效评价体系建设、医保管理质量评价体系建设进行研究，以达到提高医共体医保管理质量和管理效率、提高基金使用效能、培养专业医保管理人才队伍等目标。
强化培训是保证政策落实不走样的重要途径，也是增强临床一线医务人员责任意识，促使其成为医共体医保管理中不可或缺力量的有效办法。自2019年以来，医共体医保管理中心采用现场、远程、线上等多种途径，对医共体内医务人员和管理人员进行分批、分层、分阶段培训。例如，2022年11月，我们举办“金华市级继续医学教育项目学习班”，并开设了线上的“医保大讲堂”系列讲座；对于完成规定学时并考核合格的学员授予学分，不合格的予以补考。
推进薪酬改革 引导合理控费
兰溪市人民医院制订并实施与DRG支付方式改革配套的县域医共体绩效改革方案，增强医院运营活力。医共体通过建立体现公益性特点的绩效考核机制，向业务科室、临床一线倾斜，优劳优酬、多劳多得、公平分配；科室负责人的绩效与科室业绩挂钩，发挥“领头雁”作用。
根据病区的DRG总量（所有病组相对权重总和）和医保病组有效点数（医保病组点数总和），计算该病区的月奖励性绩效工资；以上一年度的奖励性绩效工资总额及合适的增长率，测算出每DRG和每点数的赋值，再将收入结构比作为调节系数，即：病区月奖励性绩效工资=科室DRG总量×点值﹢科室病组总点数×收入结构比×点值。通过这种绩效考核方法，引导临床合理控费，促进学科均衡发展。
方案实施过程中，医共体提倡开源节流，既要降低药品和医用耗材、行政管理等成本支出，实现成本可控，又要提高有效服务量来增加有效收入（病例有效收入=费用总额-药品收入-耗材收入-部分检查化验收入成本-床日成本）和人均产值。方案的实施，使医务人员薪酬在现有基础上适度增长，让员工切实享受到医改的红利。同时，发挥绩效的激励导向作用，规范诊疗行为，减少医保拒付和资源浪费，减轻患者就医负担。
方案实施后，兰溪市人民医院各项费用指标变化呈良性趋势。与2020年相比，2021年医保住院37067人次，增加625人次；住院平均费用7765元，下降540元；化疗相关病组平均费用6829元，下降1450元，平均药费4611元，下降1067元；2021年，员工满意度提升至98.56%。
政策倾向基层 助力分级诊疗
随着分级诊疗的推进，各级医疗机构的功能定位逐渐合理。2021年，浙江省出台政策，在住院按DRG点数支付的基础上，将首批50个病种取消医院级别和成本系数差异，实行同病同价支付，有利于技术难度小的常见病、慢性病和手术后患者回流至基层。这意味着，充分发挥医保支付的杠杆作用，基层医疗机构将获得更多的基金结余，有助于基层医疗机构的良性运转，助力分级诊疗和医共体建设，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、优质资源可及的目标。
数据显示，该政策实施后，兰溪市人民医院医共体10家成员单位的医保基金占比自2019年的14.35%提升至2021年的19.31%，2022年上半年达到25.21%。与2020年比较，2021年10家成员单位的服务能力明显提升，双向转诊更加顺畅，门急诊病人增长12.12%，出院病人增长25.63%，上转人次数增长22.79%、下转人次数增长31.95%，双向转诊病种中两慢病（高血压、糖尿病）转诊人次增长18.28%，占比82.99%；2021年，医共体10家成员单位医保清算结余共329.64万元，其中以签约人头包干基金结余增幅最显著，增长142.03%。
兰溪市人民医院医共体通过医保管理新举措，诊疗更规范、基金更可持续、群众更满意。2021年，住院患者满意度达94.15%、门诊患者满意度达92.20%，获得良好的社会效益。
提高管理能力 化解基金风险
随着基本医保覆盖面的扩大，医院医保病人占比逐年增长。2021年，兰溪市人民医院医保住院病人数占比高达82.75%；非医保病人数与2020年相比减少690人，下降1.51%。医保病人增多、非医保病人减少，医院运营受医保基金的影响也就越大。
当前，医保异地结算政策正在加速推进，在满足群众异地就医需求的同时，也增加了外出就诊患者的数量，加剧了县域医保基金外流。与此同时，人口老龄化增加了医保基金的收支平衡风险。在医保总额管理预付机制下，医疗机构面临着分担基金缺口的压力。如何通过精细化管理，实现医保、医院、患者三方共赢，是医共体医保管理面临的必答题，也是一个需要长期探索的过程。从兰溪市人民医院医共体的实践来看，打造网格化医保管理体系，提高基层医疗机构对医保基金的管理能力，有利于化解县域医保基金管理的压力和风险。
文：浙江省兰溪市人民医院医共体医保管理中心 周丽芳 应玥 吴膺骁
编辑：管仲瑶 姜天一
校对：马杨
审核：徐秉楠 陈飞
