对紧密型医联体实行医保打包付费是医保支付方式改革的重要创新。医保打包付费有利于促进医疗机构从原有的“收入和规模导向”转为“成本和效率导向”，加强资源共享和精细化管理以及促进医疗机构重视预防和服务连续性。当前，针对紧密型医联体的医保支付方式改革依然面临一些问题和困难，制度设计有待进一步细化。

打包付费有待完善

医保打包付费的激励效果在安徽、浙江等地紧密型医联体建设中已经得到了验证。但是，在调研中我们也发现，一些地方医保部门担心实行医保打包付费后，难以对基金使用实施有效监管，因此没有落实打包付费；也有部分地区在实施打包付费过程中，没有严格执行结余留用政策，存在医保部门回收结余基金的情况，降低了打包付费的激励效果，使其成为单纯的控费工具。

也有一些地方在打包付费过程中，对服务质量的控制和健康结果的考核不足。医保基金应当为患者购买优质的医疗服务，提升患者健康水平。但是，当前紧密型医联体实施的打包付费政策，无论是政策设计，还是在执行过程中，很大程度上仍以控费为主要目的。作为一种预付制支付方式，打包付费对医疗机构具有很强的成本控制激励作用，但预付制需要与医疗卫生服务质量控制体系配合运用，以保障医疗卫生服务质量。调研发现，目前实行打包付费后，对医疗服务质量控制还缺乏有效机制，同时也缺少对区域健康结果绩效的科学有效的评估。

此外，打包付费的激励作用在医联体的不同层次上体现得并不充分。从组织研究的角度看，紧密型医联体可以划分为三个层次：医联体层次、医疗机构层次以及医务人员层次。打包付费在实践中主要是医联体层次上的设计，但政策目标的实现同样需要对医联体内医疗机构和医务人员构建科学有效的激励机制。

医保基金如何在医联体不同医疗机构之间分配使用？打包付费与医疗机构单独医保支付方式，如疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费等，如何进行兼容和衔接？这些问题有待解决。在人员层次上，结余留用的医保基金如何通过绩效薪酬制度，把激励效果传导至医务人员，相关机制仍然有较大探索空间。

改革探索的主要方向

医保支付方式是一个多任务目标的政策工具。针对医联体的医保支付方式改革，应紧紧围绕“健康”这一核心目标，并在这个过程中平衡费用控制、服务质量、提高医保基金使用效益等目标，最终实现医保基金的战略性购买功能。紧密型医联体需要进一步落实并细化相关的付费政策。

首先，在已经开展紧密型医联体建设的地区，应尽快落实打包付费政策，尤其是本身已具备良好实施条件的紧密型县域医共体。已经实施医保打包付费的医联体，改革重点是落实结余留用政策，并在此基础上制定和细化结余分配政策。

其次，打包付费要与按绩效付费相结合。应结合医联体建设的发展目标和实际情况，制定质量控制与绩效考核指标体系。要基于价值导向对医保支付的绩效进行评估，并合理运用绩效评价与考核的结果。

再次，要推进医保支付政策在医联体不同层次上发挥作用，形成多层次协同互动的激励体系。尤其要关注医联体整体框架下，推进医保支付方式在医疗机构和医务人员两个层次上进一步发挥作用。

在医疗机构层次上，核心问题是如何科学合理测算各级医疗机构在业务、管理、服务等协同中所付出的成本，并将其作为医保基金统筹分配和结余分配的重要依据。在医联体中应实施标准化项目核算与绩效管理，根据不同医疗机构付出的人力、物耗，以及开展业务的技术难度、风险程度等维度，计算协作性项目的真实价值，并以此为依据在医联体内部进行分配。在人员层次上，重点在于完善绩效管理体系，驱动医务人员主动转变自身行为。通过医疗机构层次和人员层次的协同改革，形成医保基金、医联体、各级医疗机构、医务人员多层次协同互动的激励机制。

最后，应继续加强整合型医疗服务体系医保付费制度的探索，形成兼顾多种医联体协同模式的、多元复合的支付方式组合。

从国际经验来看，与整合型医疗卫生服务体系相适应的医保支付方式主要有三类：一是过程激励导向的，如按协作付费；二是结果激励导向的，如按绩效付费；三是兼顾过程和结果导向的，如结余共享、按人口总额预付、基于病种的捆绑付费等。我国紧密型医联体建设中的打包付费，实际上是按人口总额预付和结余共享的有机结合。

由于我国存在多种医联体类型以及基于服务团队的协同模式等，医保支付也不应仅局限于打包付费一种方式。应综合考虑不同医联体和协同模式的特点，有针对性地进行支付方式改革。如，在松散型医联体中，可以探索按协作付费的支付方式；针对特定病种，如高血压、糖尿病等慢性病，由来自不同医疗机构的医务人员组成服务团队，在特定时间段内为区域内慢性病患者提供服务的，则可以探索捆绑付费的支付方式。

文：中国人民大学公共管理学院 崔兆涵

编辑：杨真宇 姜天一

校对：于梦非

审核：徐秉楠 王乐民