近日，国家卫生健康委、国家中医药局印发《进一步改善护理服务行动计划（2023—2025年）》，提出力争用3年时间，以“强基础、提质量、促发展”为主题，进一步改善护理服务，持续深化“以病人为中心”的理念。

健康报记者近日走进多家医院，探访医院在拓展护理领域、创新服务模式、强化人文关怀、加强基础护理等方面的路径，感受和记录护理工作不断贴近患者、贴近临床、贴近社会的思考、探索和成效。

在我国卫生专业技术人员中，护士数量占比超过一半，是深化医改、改善服务、惠及群众的一支重要力量。近年来，人们对优质护理服务的呼声日益高涨，期待着广大护士发挥潜能，更催促着护理工作进一步深化服务内涵、延伸服务链条、创新服务模式。

老年护理服务内容正发生变化

随着我国人口日益老龄化，老年人特别是失能、半失能老年人对医疗护理和长期照护的需求更为迫切。自2019年以来，国家层面相继出台了关于加强老年护理服务、增加老年护理机构资源、开展老年护理评估等的一系列政策。

“当前，老年医学正从以疾病为中心的医疗模式转向以维护老年人功能为中心的人本医疗模式。相应地，老年护理的服务内容也在发生变化，不仅包括老年患者的治疗护理，也包括老年人的健康促进与维护、老年病的康复护理，以及临终关怀等。”中国医科大学护理学院党总支书记王艳梅教授认为，我国的老年护理工作至今仍以各级医院为主要机构，老年人养护机构的建设刚刚起步，对家庭和社区的服务覆盖面小，服务内容也远远不能满足老年人多元化、差异化的需求。因此，《进一步改善护理服务行动计划（2023—2025年）》明确提出，支持社会力量举办基于社区的集团化、连锁化的护理中心、护理站等医疗机构，鼓励医疗资源丰富地区的一级、二级医疗机构转型为护理院，有条件的社区卫生服务中心通过签约服务、巡诊等方式积极提供老年护理服务。

高质量老年护理服务，既对老年护理机构的资质有要求，也对老年护理人才的能力有要求。王艳梅说，健康老龄化的理念渐入人心，护理人员不再是单一的患者照顾者，也需履行作为健康教育者、健康咨询者、健康维护者的多重职责。

“从护士的反馈来看，很多老年人不愿只被动地接受治疗和护理，而是渴望更多地了解自身疾病的相关知识，及自我护理、保健技能，这就要求护士在为老年患者提供护理服务的同时，还要重视对其进行健康教育。”王艳梅表示。

近年来，兼具健康教育、健康咨询、健康维护等功能的特色护理门诊逐渐进入人们的视野。比如，首都医科大学附属北京天坛医院帕金森照护护理门诊，正成为老年患者走出医师门诊后的下一站去处。

“护理门诊是医师门诊的补充和延伸。”该护理门诊负责人、运动障碍性疾病科护士长柳欣解释，医师门诊的问诊时间有限，居家照护问题难以逐一得到回应。护理门诊“开张”后，护士凭借独有的亲和力，变晦涩难懂的医学术语为通俗易懂的生活语言，可更有针对性地为老年患者提供居家照护指导。

“未来，出诊护士将进一步运用专科护理知识和技能，通过综合评估，帮助老年患者实现内在功能的维护，以减轻疾病后期的照护负担。”

放大“互联网﹢护理服务”效能

近年来，“互联网﹢护理服务”因打通专业护理延伸至家庭的“最后一公里”而深受认可。截至2022年年底，全国共计有2000余家医疗机构开展“互联网﹢护理服务”，面向行动不便的出院患者、老年患者，提供7类60余项上门医疗护理服务项目。

随着人们对该服务模式的熟悉和接纳，逐步扩充服务项目、扩大服务覆盖范围，是进一步改善护理服务行动计划实施以来，医疗机构持续探索的方向。

在浙江大学医学院附属第二医院，护士们不但持续施力，而且尝试借力与合力。“自2019年2月，在省内率先开展线上咨询与居家护理服务项目以来，医院已陆续开设眼科护理、母婴护理、糖尿病护理等36个线上专科；开展PICC/输液港维护、疑难造口护理、腹膜透析等16个线下居家专科护理项目。”该院护理部主任兰美娟介绍，此后医院“互联网﹢护理服务”又联合专科医生，共同组建以护士为主导的专家咨询团队，开启“互联网﹢护理服务”多学科合作新模式。“多学科合作的优势在于，护士在实施护理操作时，如若发现新的疾病问题，背靠专科资源，可在第一时间解决问题。”兰美娟说。

“同一项护理操作，在患者家中远比在医院病房耗时更多。”北京市隆福医院护士长杨肖雨对此颇有感触，“借由登门入户的机会，我会有意识地针对居家护理环境和照护细节提出建议和指导，既帮助患者识别安全风险，又回应家属的照护困惑”。

质量控制和风险防控是“互联网﹢护理服务”良性发展的前提。作为四川省首批“互联网﹢护理服务”试点医院之一，四川省人民医院在派出人员资质和服务项目设置方面慎之又慎。该院护理部主任温贤秀告诉记者，目前，参与此类服务的267名护理人员，技术职称均不低于中级；与此同时，每增设一项服务内容，医院均会充分评估项目的实施风险、技术难度以及需求现状等。

“互联网﹢”不仅惠及患者，也助力基层护理能力的提升。“医院承担着多个专业专科护士培训基地的工作，4个月的培训时间毕竟有限，借由‘互联网﹢护理服务’，接受培训的护士，在回到基层医院后，再遇到疑难护理问题时，我们就能提供远程护理会诊。”兰美娟介绍，医院正在探索“省级医院—县级医院—社区—家庭”四级联动的居家护理服务模式，将进一步助推优质护理资源下沉至基层。

从被动服务向主动服务转变

对于部分患者而言，出院并不代表治疗的完结，他们仍需护理咨询、护理随访、居家护理指导等延续性服务，以解决出院后的常规护理、专科护理及专病护理问题。王艳梅介绍，多数医疗机构还是以电话随访的方式，跟踪观察出院患者的健康状况，评估其出院计划的履行情况。

早在2012年，四川省人民医院就已革新护理服务的供给方式，通过成立延续护理中心，提供系统而连续的优质护理服务，以降低出院患者非计划再次入院率。十多年间，该院延续性护理服务不断优化升级。

“如今，患者出院前，由责任护士进行评估，转介至延续护理中心。在这里，给患者建立健康档案，当有延续性护理需求时，中心负责协助其发起线上护理咨询，或申请线下护理服务。”温贤秀说，中心目前共开设10个专业的护理门诊，其中包括伤口造口、糖尿病健康教育、康复护理、心理咨询等。

在谈及如何逐步扩大提供延续性护理服务的病区占比时，温贤秀等多名护理管理者表示，最突出的制约因素是护理人力资源短缺。

“很多医院借助信息化手段，通过开发手机App、护理服务随访系统等方式，弥合人力缺口，提升服务效率，不仅解决了护患双方沟通的时间和空间限制，也可为出院患者推送更为丰富的健康教育内容，这是一种可取做法。”王艳梅认为，除此之外，探索形成医院—家庭联动下的延续护理模式，或是另一种解法。

“以网格化布局的城市医疗集团、县域医共体为载体，建立专科护理联合团队，由上级医院制定延续性护理方案，由下级医院参照执行，可使延续性护理不只停留在电话随访层面，而向家庭访视、上门护理延伸，通过调动社区护士的力量，更及时地进行风险因素的管理，妥善处理突发事件。”王艳梅说。

作为延续性护理的先行者，四川省人民医院在医院—家庭联动服务模式上进行了初步实践。“医院搭建起多个专科护理联盟，对9家社区卫生服务中心定期开展专业培训与指导，力求患者在不同层级的医疗机构内获得同质化、均等化的护理服务。”温贤秀说。

然而，缩短延续性护理服务从“院门口”到“家门口”的距离，仍需在就近就便上疏通堵点。前不久，一位家住北京市朝阳区的老人，因出院后长期卧床而造成压力性损伤，迫切需要上门换药服务。可老人家属跑了附近几家社区卫生服务中心，均被告知尚未开展上门护理。几经周折，他们最终在东城区和平里社区卫生服务中心预约到此项服务。

“在延续性护理方面，医院和社区之间衔接不紧密，导致有条件的基层医疗卫生机构和有延续性护理需求的周边居民无法精准对接。”和平里社区卫生服务中心护理科负责人王萍告诉记者，中心接诊的多名居民，均是经邻里打听或通过参加社区义诊才得知。

记者在采访中发现，这样的情况并非孤例。出院患者回到社区后，当有延续性护理需求时，多数情况是“人找服务”，而非“服务找人”。

“《进一步改善护理服务行动计划（2023—2025年）》提出，提高基层护理服务的专业性和便捷性。于我们而言，这是绝佳契机。”王萍表示，不少居民认为社区仅能开展简单的基础护理。其实，在专科护理联合团队、一对一传帮带等模式的带动下，部分社区卫生服务中心已能开展专科护理。

“中心非常期待接入上级医院所搭建的延续性护理服务信息平台，通过强化医疗机构之间患者信息的共享、护理管理的联动，从被动服务向主动服务转变。”王萍说。

文：健康报记者 赵星月 刘嵌玥 特约记者 喻文苏 通讯员 宣烨菁 高迪

编辑：杨真宇

校对：于梦非

审核：徐秉楠 王乐民