目前三明医改已经进入3.0版。三明医改自2012年起步以来，走过了哪些关键历程？为什么说三明医改“四方打麻将”之说站不住脚？笔者作为一个长期关注三明医改的业内人，与大家聊聊。

1.0版

人不到走投无路陷于绝境之时，很少会破釜沉舟。三明医改也是被逼出来的。

作为老工业城市，福建省三明市“未富先老”现象颇为严重，其城镇职工赡养比由2011年的2.06∶1逐年下滑至2020年的1.46∶1。与之相伴的是，2011年，三明全市职工医保统筹基金收不抵支，缺口超过2亿元。

另一边，由于医药流通领域混乱，带金销售猖獗，公立医院医药收入连年以超过10%的幅度不合理增长，导致看病贵现象突出。在医疗服务领域，各级各类医疗机构普遍实行企业式的按劳分配和计件工资制，这种体制机制下比拼的是门诊量、住院量、手术量和业务收入增加了多少，不乏制造病人、开发病人的举措，也不乏使患者吃冤枉药、做冤枉检查、开冤枉刀的现象。

为此，三明医改起初把主要精力放在了“整治以赚钱为中心”上，主要措施是整治回扣和不正确的医疗行为。

2012年4月起，三明对省级同一采购药品目录中的营养性、辅助性、高回扣嫌疑的129个品规疗效不确切、价格很确切的药品实行重点监控，医院从采购到临床使用进行月报制度监督，对连续两个月开药排名在前十的医生进行公示、约谈。

这项举措推出仅一个月时间，三明市医保基金支出就减少了1673万元，全年节省开支2亿元，弥补了上一年的亏空。

2.0版

初战告捷，三明医改通过治混乱、杜浪费，在“整治以赚钱为中心”上迅速遏制住了医保亏损的势头。接下来要想推进医改进一步深化，巩固成果，就不能只靠政府的手了，必须建章程立制度，让医疗回归治病中心，其特征是：医务人员薪酬与医疗收入脱钩，与医疗行为和病人数量无关；医疗回归“救死扶伤”本质，有病治病，不过度治疗、用药；采取的主要措施是改体制，建机制，政府承担办医责任。

三明认为，实现“三医联动”是推进系统性改革的破局之道。

三明将药品耗材降价腾出总额的70%~80%转化为医院的服务性收入，通过腾空间调结构，全市二级以上公立医院医药总收入中，医疗服务性收入、药品耗材费用、检查化验收入的比例由2011年的18%∶60%∶22%，优化为2020年的41%∶33%∶26%。

三明至少九次进行医疗服务价格调整，动态理顺8421个医疗服务项目价格，医务人员的劳务技术价值得到了最大体现。

自2013年起，三明市对22家县级以上公立医院实行院长、医生、临床药师目标年薪制，2015年又将护理和行政后勤管理人员全部纳入目标年薪管理，突破人事编制与聘用的界限，实现同工同酬。

3.0版

2021年，《三明市实施“六大工程” 推进医改再出发行动方案》发布，以“六大工程”为抓手，继续在全国走前头作示范，标志着三明医改从“治已病”迈向“治未病”的3.0版阶段，是以治病为中心转变为以人民健康为中心的再出发。

三明除了采取以治病为中心阶段的措施外，还实行了医保基金打包支付，即打包给医院的医保基金若有结余，则归医院收入。这就自然会形成病人越少，医务人员薪酬越高的正向激励机制，医疗服务提供者肯定希望老百姓不得病、少得病、迟得病，而医院结余下来的医保基金不仅可以用于治病，更能用于健康，实现以健康为中心。

为了实现这一目标，一是要完善政府办医责任体系，让政府承担公立医院建设、管理、监督责任。公立医院的良性发展机制是硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。

二是深化医疗保障服务体系，发挥医保基础、杠杆、引领作用，减轻群众负担，使医疗健康资源效益最大化。

三是建设健康管护组织体系，明确健康管护主体：医共体或总医院；明确健康管护的对象：所有参保人员；明确健康管护的责任：医疗和健康管护；明确经济利益：医保基金按人头年度打包支付给医共体或总医院，钱随人走，结余留用。

四是配套推进健康绩效考评监督体系，将人均期望寿命、居民健康水平、人均医疗费用等体现健康的绩效指标融入考评。目标是以人民健康为中心，既避免过度医疗，也避免医疗不足，更加注重医防高效协同。

“四方打麻将”之说站不住脚

很多人在谈三明医改时都拿打麻将来比喻，说四个人打麻将都赢了，怎么可能呢？也就是说三明医改中，病人、医务人员、医院和政府四方都赢了，甚至还有人说，实际上医药企业也赢了。

这种说法忽略了两个核心问题。一是三明医改本就不是“四方打麻将”。打麻将不可能四方都赢的原因是，他们都追求赢钱。而三明医改四方“赢”的含义不同，病人赢在看病费用没增加，报销比例提高了；医务人员赢在灰色收入没有了，阳光收入增加了；医院赢在财政补助有保障了，医院经营管理走上正轨了；政府赢在前三方都赢了，改革目的初步达到了。

另一个问题是，三明医改不只涉及四方，而是涉及多方。比如，药品耗材价格降低了，看起来生产企业明面利润下降了，但推广成本也少多了；流通企业利润降低了，但不用带金销售了；政府投入增加了，但前面四方的 “赢”是在这三方“亏”的基础上实现的。

因此，我们不能简单随声附和“四方打麻将”的说法，要有自己的独立判断，否则只会在DRG/DIP等改革中迷失自己。更有网友一针见血地指出，“四方打麻将”思维的人，脑子里只有“零和博弈”，但实际上这个世界还存在“正和博弈”和“负和博弈”。

（作者系陕西省山阳县卫健局原副局长、基层医改思考者）